System zarządzania odpadami

Gmina Ozimek Logo miasta

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn. zm.)

Składający: właściciele nieruchomości zamieszkałych na których powstają odpady komunalne (właściciele nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)

Termin składania: w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, bądź 14 dni od dnia wystąpienia zmian będących podstawą ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

Burmistrz Ozimka, ul. ks. Jana Dzierżona 4b, 46-040 Ozimek

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:

Pierwsza deklaracja
Nowa deklaracja w związku
Deklaracja korygująca deklarację z dnia

Przyczyna nowej deklaracji

ze zmianą ilości osób
ze zmianą danych
ze zbyciem nieruchomości
z inną okolicznością (podać jaką)

Okoliczność zmian

Data złożenia deklaracji

C. DANE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

Nazwisko i imię/Pełna nazwa:

PESEL:

NIP:

REGON:

KRS

Nr telefonu*:

Adres e-mail:

* pola nieobowiązkowe

C.2 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY

Kraj:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Poczta:

C.3 ADRES DO KORESPONDENCJI (wypełnić jeśli jest inny niż w części C.2)

Kraj:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Poczta:

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

Miejscowość:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Nr działki:

E. Sposób zbierania odpadów

Oświadczam, że na terenie nieruchomości odpady będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny

F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

F1. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D:

Rodzaj opłaty za odpady

Wysokość miesięcznej opłaty

opłata za odpady zbierane selektywnie

opłata za odpady zmieszane

G. DANE UZUPEŁNIAJĄCE

Czy nieruchomość wyposażona jest w kompostownik

Pojemność kompostownika w m3

Czy na nieruchomości wytwarzane są popioły

Załączniki

Plik	Rozmiar	Status
Wybierz pliki

Przepisz kod z obrazka

Opłata obowiązuje od miesiąca:

Miesiąc:

Rok

Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Dane lokalu

Nieruchomość jest

Niezamieszkała
Zamieszkała
Zmieszana

Pojemniki zamieszkale

Rodzaj opłaty za odpady

Średnie miesięczne zużycie wody (m3)

Wysokość miesięcznej opłaty

opłata za odpady zbierane selektywnie

opłata za odpady zmieszane